Informacje o chorobach i leczeniu

Otępienie

Otępienie należy do najpoważniejszych i najczęściej występujących problemów zdrowotnych, dotyka około 33 milionów osób na świecie. Należy oczekiwać, uwzględniając przewidywane wydłużenie życia człowieka, że w 2040 roku liczba ta wyniesie 81,1 miliona. W najszybciej zwiększającej się grupie osób powyżej 65 roku życia częstość występowania demencji podwaja się co pięć lat, do 90 r.ż. W populacji powyżej 90 r.ż. częstość otępienia wśród mężczyzn utrzymuje się już na stałym poziomie, natomiast wśród kobiet nadal rośnie.

Coraz więcej natomiast wiadomo na temat czynników ryzyka i możliwości zapobiegania otępieniom. Wyniki dużych projektów epidemiologicznych pozwalają na powiązanie choroby Alzheimera z naczyniowymi czynnikami ryzyka, z cukrzycą, z zespołem metabolicznym. Zapobieganie, w sytuacji ograniczonych możliwości terapeutycznych, stanowi opcję, której psychiatrzy powinni poświęcać więcej uwagi.
 

Psychogeriatria psychiatria wieku podeszłego

Wiele zaburzeń psychicznych u osób w wieku podeszłym pozostaje nie zauważonych, rozpoznanych nieprawidłowo lub zlekceważonych. Wynika to zarówno z innego ich przebiegu niż w wieku młodszym, jak i w dużej mierze braku odpowiednich kompetencji lekarzy zajmujących się chorymi. Zawsze takie sytuacje są przyczyną niepotrzebnego, gdyż możliwego do uniknięcia, cierpienia pacjenta.

Postawę lekarzy zajmujących się chorymi w wieku podeszłym niejednokrotnie cechuje ageizm, myślenie nasycone stereotypami, wynikającymi z wyobrażeń o ostatnim okresie życia, własnych lęków, poczucia niekompetencji i niechęci wobec starego człowieka.

Stereotypy utrudniają podjęcie właściwych decyzji diagnostycznych dotyczących pacjenta geriatrycznego, n.p.: „też miałbym depresję, gdybym był stary i chory”, „lekarstwa jej nie pomogą, mogą jej tylko zaszkodzić”, „ten chory jest zbyt stary, by go leczyć” itp.

Starzenie się jest procesem nieuniknionym, wszechobecnym, dotyczącym wszystkich przedmiotów i organizmów żywych. Świadomość tego faktu, jego konsekwencji dla pacjenta jest niezbędna u lekarza praktyka, który stykać się będzie coraz częściej, niezależnie od specjalności, z pacjentem w wieku podeszłym. Coraz większa grupa pacjentów przyjmowanych przez praktykujących psychiatrów to osoby powyżej 65 roku życia, co oczywiście wynika z najwyraźniej występującego obecnie zjawiska demograficznego polegającego na starzeniu się populacji. Edukacja żadnego psychiatry nie będzie pełna bez znajomości przebiegu i obrazu klinicznego zaburzeń psychicznych, specyfiki farmakoterapii, reakcji niepożądanych i interakcji lekowych w przebiegu leczenia osób starszych.
 

Czynniki determinujące odrębności zaburzeń psychicznych w wieku podeszłym w stosunku do zaburzeń we wcześniejszych okresach życia

Ocena stanu psychicznego pacjenta geriatrycznego musi uwzględniać jego sytuację społeczną. Zrozumienie roli pełnionej przez osobę w wieku podeszłym w rodzinie i społeczności jest kluczowe dla zrozumienia jej zachowania. Senior może być osobą niezależną, zamieszkiwać z rodziną lub w domu opieki. Znalezienie się w warunkach placówki pozbawia go prywatności i jest wyzwaniem dla zachowania godności i niezależności. Opieka w domu nad niesprawnym fizycznie, często również psychicznie i intelektualnie członkiem rodziny stanowi obciążenie emocjonalne i finansowe, z którym opiekunowie nie zawsze dobrze sobie radzą. Lekarz prowadzący chorego z zaburzeniami psychicznymi w wieku podeszłym musi w planie terapeutycznym wziąć pod uwagę kondycję psychiczną opiekuna, jego wydolność i odporność na obciążenia wynikające z opieki.
Wiek sam w sobie nie stanowi czynnika ryzyka złego rokowania. W starości mechanizmy radzenia sobie pozostają takie same, jakimi człowiek dysponował we wcześniejszych okresach życia. Przejście na emeryturę jedynie w połączeniu z innymi czynnikami (zły stan zdrowia, zła sytuacja materialna) stanowi czynnik ryzyka wystąpienia zaburzeń psychicznych. Owdowienie w podeszłym wieku rzadziej jest przyczyną depresji, niż owdowienie we wcześniejszym okresie życia. Pacjenci powyżej 85 r.ż. stanowią coraz liczniejszą szczególną kategorię, którą charakteryzuje narażenie na izolację społeczną, choroby somatyczne, kruchość fizyczna (frailty).
Choroby somatyczne wpływają negatywnie na sprawność funkcji poznawczych: przewlekłe choroby układu krążenia, stany po zabiegach kardiochirurgicznych, cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc, nadciśnienie. Ponadto współistniejące choroby somatyczne istotnie wpływają na obraz i przebieg zaburzeń psychicznych, utrudniają ich leczenie, a przede wszystkim są powodem stosowania leków, które z jednej strony mogą wpływać niekorzystnie na nastrój i funkcje poznawcze, z drugiej wchodzić w interakcje z lekami psychotropowymi. Staranna analiza przyjmowanych przez chorego leków powinna poprzedzać każdą decyzje terapeutyczną psychiatry, a niejednokrotnie wskazana jest konsultacja z lekarzem internistą lub kardiologiem leczącym pacjenta celem ustalenia ewentualnych przeciwwskazań do włączenia leku psychiatrycznego (n.p. inhibitora cholinoesterazy u pacjenta z bradykardią).
 

Choroba Alzheimera

Postępujący proces otępienny w chorobie Alzheimera przejawia się stopniowo pogłębiającymi się zaburzeniami poznawczymi (m.in. zapamiętywanie, myślenie, liczenie, wnioskowanie), pogorszeniem funkcjonowania chorego (n.p. zakupy, przygotowanie posiłków, gospodarowanie finansami), zaburzeniami zachowania (pobudzenie, agresja, wędrowanie) oraz objawami afektywnymi i psychotycznymi.

Lekami zarejestrowanymi specyficznie do stosowania w chorobie Alzheimera są inhibitory cholinesterazy i memantyna. Wykazano ich skuteczność (bardzo ograniczoną) w zakresie poprawy sprawności poznawczej i zwolnienia narastania otępienia oraz zmniejszonej częstości występowania zaburzeń zachowania i objawów psychopatologicznych.

W zdecydowanej większości przypadków choroby Alzheimera, na różnych jej etapach, pojawiają się zaburzenia zachowania, emocji i objawy psychotyczne. Dotyczy to, jak wynika z większości badań, nawet 90-100% chorych. Międzynarodowe Towarzystwo Psychogeriatryczne wydało oświadczenie stwierdzające, że: 1) zaburzenia zachowania i objawy psychologiczne (ang. BPSD, behavioral and psychological symptoms of dementia) występujące w otępieniu są integralną składową procesu chorobowego, wymagają troski i zainteresowania ze strony lekarza; 2) objawy te stwarzają poważne problemy osobom znajdującym się w otoczeniu chorego oraz jemu samemu; 3) zaburzenia te mogą być skutecznie leczone, co zmniejsza cierpienie chorego, obciążenie członków rodziny, a także koszty ponoszone na opiekę nad chorym.
Zasady postępowania:
  • dokładne ustalenie sytuacji, które mogą prowokować pobudzenie (np. kąpiel, posiłki) oraz objawów towarzyszących pobudzeniu (np. przygnębienie, omamy, urojenia)
  • wykluczenie przyczyn somatycznych
  • wdrożenie postępowania niefarmakologicznego
  • w przypadku braku skuteczności działań niefarmakologicznych włączenie odpowiedniego leku psychotropowego
  • farmakoterapię należy stosować jedynie w przypadku wystąpienia zachowań zagrażających bezpieczeństwu i zdrowiu chorego lub otoczenia albo szczególnie uciążliwych dla opiekuna


W 3 miesiące po ustabilizowaniu stanu psychicznego należy podjąć próbę zmniejszenia dawki, a w razie powodzenia - stopniowego odstawienia leku.
 

Zaburzenia psychotyczne w wieku podeszłym

Objawy psychotyczne, omamy i urojenia, występują nierzadko u osób w wieku podeszłym. Ich obecność jest niespecyficzna diagnostycznie i może stanowić ekspresję symptomatyczną zarówno psychotycznej depresji, zaburzeń psychotycznych towarzyszących otępieniu, majaczenia, jak i psychoz z kręgu schizofrenii.
Najczęstszą przyczyną psychozy w populacji powyżej 65 roku życia jest otępienie, a przede wszystkim choroba Alzheimera. Objawy występują najczęściej w okresie umiarkowanego nasilenia otępienia, treści urojeń rzadko bywają rozbudowane, typowe są misidentyfikacje urojeniowe, omamy - często wzrokowe - w późnym okresie otępienia na ogół nie towarzyszą już urojeniom.
Psychozy w wieku podeszłym można ogólnie podzielić na:
  1. krótkotrwałe reakcje paranoiczne
  2. przetrwałe do późnego wieku schizofrenie o wczesnym początku
  3. psychozy schizofreniczne (lub podobne do schizofrenii) o późnym (po 40 roku życia) lub bardzo późnym (po 60 roku życia) początku (w tej kategorii większość współczesnych badaczy umieszcza parafrenię i inne utrwalone zaburzenia urojeniowe
  4. psychozy urojeniowe u osób z otępieniem
  5. majaczenie

 

Schizofrenia w wieku podeszłym

Zaburzenia z kręgu schizofrenii w populacji geriatrycznej różnią się obrazem klinicznym w zależności od wieku w którym nastąpiło zachorowanie. W schizofrenii o późnym początku typowe są rozbudowane treści paranoidalne, omamy o zróżnicowanej modalności, natomiast rzadziej występują formalne zaburzenia myślenia i objawy negatywne. Deficyty poznawcze nie różnią się istotnie od chorych z przetrwałą formą choroby, podobnie jak i wyniki nielicznych dostępnych badań obrazowych.
 

Leczenie zaburzeń psychotycznych w wieku podeszłym

Stosowanie leków przeciw psychotycznych u chorych w wieku podeszłym zawsze powinno być poprzedzone chwilą rozwagi. W przypadku psychoz towarzyszących otępieniu ustalenie czy korzyści rzeczywiście będą przeważać nad ryzykiem (leki przeciwpsychotyczne pierwszej i drugiej generacji zwiększają ryzyko zgonu chorego z otępieniem!), czy zostały wykorzystane wszystkie metody pozafarmakologiczne interwencji, oraz czy zaburzenia mają nasilenie usprawiedliwiające zastosowanie leków przeciwpsychotycznych - muszą poprzedzać decyzję o farmakoterapii. O wyborze leku u chorych z psychozą z kręgu schizofrenii decyduje profil działań niepożądanych. Dawki leków u chorych z psychozą o późnym początku muszą być dużo niższe niż w przypadku przetrwałych postaci psychozy. Należy starannie monitorować wszystkich leczonych w kierunku występowania objawów zespołu metabolicznego, pomimo braku jednoznacznych dowodów na jego występowanie u chorych geriatrycznych.

Mało uwagi poświęca się sytuacji społecznej osób w wieku podeszłym chorujących na przewlekłe zaburzenia psychotyczne. Podlegają one podwójnej stygmatyzacji: z racji wieku („agism”) oraz choroby psychicznej. Chorzy pozbawieni wsparcia rodziny, z którą często pozostają w konflikcie z powodu psychozy lub odrzucenia wymagają specjalnych warunków opieki uwzględniających ich szczególne potrzeby i ograniczone możliwości adaptacyjne.
 

Depresje w wieku podeszłym

Depresje u osób w wieku podeszłym to zaburzenia przetrwałe z wcześniejszego okresu życia oraz choroby o późnym początku. Czynnik genetyczny i osobowościowy, określany przez niektórych badaczy jako „neurotyczność”, wydają się stanowić podłoże psychobiologiczne zaburzeń psychicznych o wczesnym początku.

Depresja w wieku podeszłym o późnym najczęściej występuje w przebiegu przewlekłych chorób somatycznych oraz u osób z zaburzeniami poznawczymi, nasila zaburzenia funkcjonowania, pogarsza rokowanie w szeregu schorzeń oraz zwiększa ryzyko zgonu. Procesy chorobowe powiązane z wiekiem, takie jak miażdżyca naczyń krwionośnych, stany zapalne, zwyrodnieniowe, immunologiczne uszkadzają integralność dróg frontostriatalnych, jądra migdałowate, hipokamp, zwiększając podatność na depresję. Czynniki genetyczne odgrywać mogą dodatkowo istotną rolę. Niekorzystne czynniki społeczno psychologiczne – ubóstwo, niepełnosprawność fizyczna, izolacja, przeprowadzka, pełnienie roli opiekuna, żałoba – przyczyniają się dodatkowo nasilając podatność na wystąpienie depresji, lub stanowiąc bodziec wyzwalający depresję u starszej wrażliwej na zachorowanie na depresję osoby.

Leczenie lekami przeciwdepresyjnymi osób w wieku podeszłym jest dobrze przez nie tolerowane i na ogół równie skuteczne jak u chorych młodszych. Udowodniona została również skuteczność działania profilaktycznego leków w depresji nawracającej.
Przy wyborze leku przeciwdepresyjnego należy wziąć pod uwagę czynniki związane z cechami pacjenta, jego dotychczasową historią choroby i charakterystyką leku. Brak skuteczności leczenia przeciwdepresyjnego związana jest z niewłaściwie postawioną diagnozą, współwystępowaniem otępienia, lekoopornością. Różnicowanie depresji z apatią stanowi poważne wyzwanie kliniczne.